L’instabilité de l’épaule

 

Définition

Commençons par une épaule normale : la tête de l’humérus est en face de la glène de l’omoplate et la mobilité de l’épaule ne provoque ni gêne ni douleur.

Sur cette radiographie de face d’une épaule normale, nous voyons :

  1.  La clavicule
  2.  L’acromion
  3.  Le trochiter
  4.  Le trochin
  5.  Le col de l’humérus
  6.  La diaphyse de l’humérus
  7.  La tête de l’humérus
  8.  L’omoplate ou scapula
  9.  Les côtes

La flèche représente la surface articulaire de la glène de l’omoplate.

L’instabilité de l’épaule regroupe plusieurs cas de figure :

 – Les luxations récidivantes de l’épaule

C’est le cas quand l’épaule se “déboîte” à plusieurs reprises avec la nécessité de se faire remettre l’épaule en place par une autre personne après avoir fait une radiographie. Lors d’une luxation d’épaule, la tête de l’humérus n’est plus en face de la glène de la scapula (omoplate). Le plus souvent la tête de l’humérus part vers l’avant comme on le voit sur la radiographie ci-contre.

La concavité de la glène étant faible, on comprend bien pourquoi c’est cette articulation (la plus mobile du corps humain) qui se luxe le plus souvent, même si le rebord de la glène est réhaussé par un tissu fibreux épais appelé bourrelet.

Ces épisodes de luxations peuvent causer des dégâts importants au niveau du bourrelet et provoquer des fractures. A la longue les luxations récidivantes entraîneront l’apparition d’arthrose de l’épaule.

 – Les subluxations de l’épaule

Le patient a la sensation que l’épaule se deboîte et ressent des douleurs. Mais dans ce cas l’épaule n’est pas complètement déboîtée, et il est possible de se la remettre en place tout seul. En fait c’est comme si la tête de l’humérus était à cheval sur le bord de l’articulation.

 – Les douleurs de l’épaule

Lors de mouvements luxants comme l’armé du bras.

L’instabilité de l’épaule touche surtout les jeunes sportifs, avec des sports particulièrement à risque comme le handball, le judo, le basketball, les sports de lancer…..

Symptomes

Il s’agit des épisodes de déboîtement, parfois de simple douleur lors d’un mouvement d’armé du bras comme par exemple lors d’un service au tennis.

Il y a souvent une origine traumatique.

Chez les patients très jeunes, il peut s’agir d’une hyperlaxité, c’est à dire un patient avec des articulations particulièrement souples et qui se déboîtent très facilement.

Diagnostic, examens complémentaires

En général le diagnostic est évident sauf en cas de simple douleur.

Certains tests cliniques permettent d’affiner le diagnostic et surtout chez les plus jeunes de retrouver une éventuelle hyperlaxité.

Une radiographie de l’épaule est nécessaire dans tous les cas.

Souvent le bilan est complété par la réalisation d’un arthroscanner, l’IRM est aussi possible mais d’accès plus difficile.

Chez les patients de plus de 40 ans, les luxations d’épaule entrainent souvent des lésions tendineuses au niveau de la coiffe qu’il conviendra de rechercher.

Traitement

Lors d’un premier épisode de luxation, après avoir réduit la luxation et contrôlé par une radiographie que les surfaces articulaires sont en face l’une de l’autre, le membre supérieur est immobilisé coude au corps pendant 2 à 3 semaines. Une rééducation de l’épaule est ensuite prescrite. Le risque de récidive est la complication principale d’une première luxation de l’épaule. Il est important de noter que plus le sujet est jeune lors de ce premier épisode d’instabilité, plus la fréquence des récidives est importante (80 % avant 20 ans).

Lors des autres épisodes de luxations, l’immobilisation stricte du bras pour 3 semaines n’a pas d’intérêt. En effet, la lésion du ligament est désormais constituée, et il n’y aucune chance qu’elle puisse cicatriser spontanément grâce à une nouvelle immobilisation. Une rééducation peut être proposée, à base de musculation, afin que les muscles autour de l’épaule soit assez forts pour diminuer le risque de nouveaux épisodes.

Le traitement chirurgical est indiqué à chaque fois que les luxations ou la peur d’avoir une nouvelle luxation sont incompatibles avec une vie quotidienne confortable (exemple : luxations en dormant) ou avec la pratique sportive.

Dans la grande majorité des cas, le traitement chirurgical peut se faire sans ouvrir complètement l’épaule, il s’agit d’un traitement sous arthroscopie. Une caméra et des instruments adaptés rentrent dans l’épaule par des petites incisions (2 ou 3) et les lésions dues à la ou les luxations sont réparées. C’est le bourrelet glénoïdien qui doit être réinséré, c’est l’intervention de Bankart.

Parfois quand il existe des lésions osseuses importantes (fractures de glène), il est préférable de réaliser une butée en avant de l’épaule : c’est l’interventioin de Latarjet. Cette intervention se fait à ciel ouvert, c’est à dire par une incision de 6 cm en avant de l’épaule.

Les complications de la chirurgie sont rares surtout sous arthroscopie, car l’intervention se déroule avec un lavage permanent de l’articulation et diminue le risque d’infection. Cependant il faut citer:

  • Pour l’arthroscopie: le risque de récidive ou de douleur persistante; la raideur de l’épaule.
  • En cas de butée (en ouvrant l’épaule) : l’infection de l’ordre de 1%; la non-consolidation de la butée; une lésion nerveuse    transitoire; la raideur; l’apparition d’arthrose à long terme.

Après l’opération, une immobilisation stricte de 3 à 6 semaines est indispensable puis il faut débuter la rééducation pour récupérer la mobilité articulaire ( beaucoup d’exercices peuvent se faire seul) et renforcer les muscles sous le contrôle du kinésithérapeute.

La reprise du sport n’est conseillée qu’au bout de 4 à 6 mois après l’intervention en fonction des consultations de contrôles.

En Conclusion

L’instabilité de l’épaule et très fréquente et invalidante chez le jeune sportif. Si nécessaire un traitement chirurgical peut-être proposé, la plupart du temps sans ouvrir complètement l’épaule. Une intervention pratiquée par un opérateur spécialisé ainsi qu’une bonne rééducation est le garant d’un résultat satisfaisant.


La rupture des tendons de la coiffe des rotateurs

 

Définition

La coiffe est un ensemble de 5 muscles et tendons qui permettent de mobiliser l’épaule. Il s’agit des muscles et tendons suivants :

  • le sous-scapulaire en avant de l’épaule qui permet la rotation interne (par ex : mettre le main dans le bas du dos)
  • le supraspinatus (sus-épineux) au dessus de l’épaule qui permet l’élévation du bras
  • l’infraspinatus (sous-épineux) au dessus et en arrière de l’épaule qui permet la rotation externe (par ex : pour se coiffer en arrière)
  • le teres minor (petit rond) en arrière de l’épaule, qui permet aussi la rotation externe
  • la longue portion du tendon du biceps qui passe dans l’articulation de l’épaule

La rupture de la coiffe des rotateurs peut se produire à tout âge, bien qu’elle soit plus courante chez les personnes de plus de 40 ans. Elle apparaît généralement à la suite d’un traumatisme aigu ou d’une lésion causée par les mouvements répétitifs associés à un travail manuel ou à un sport. La coiffe des rotateurs se fragilise avec l’âge, ce qui peut s’ajouter aux facteurs de risque de rupture.

Même si l’épaule n’est pas une articulation portante, elle sert à soulever des charges considérables et à exécuter de nombreux mouvements répétitifs, ce qui l’expose à un risque de lésion dégénérative semblable à l’arthrose de la hanche et du genou.

La rupture de la coiffe des rotateurs fait souvent suite à une tendinite de la coiffe. En effet, avant de se rompre, les tendons frottent sous l’acromion (bec osseux se situant juste au-dessus de l’épaule : cf schéma ci-contre) réalisant le classique tableau de conflit sous-acromial.

Symptomes

La rupture soudaine de la coiffe des rotateurs peut être la seule lésion résultant d’un traumatisme aigu ou encore, être accompagnée d’autres lésions, une fracture ou la dislocation de l’épaule. La rupture soudaine de la coiffe des rotateurs provoque une douleur aiguë à la face antérieure de l’épaule qui irradie le long du bras.

Lorsque que la rupture de la coiffe des rotateurs découle de mouvements répétitifs, tel que l’élévation du bras, ou de l’usure et de la dégénérescence d’un tendon, les symptômes apparaissent habituellement de manière graduelle. Le cas échéant, la douleur, légère au début, apparaîtra seulement lorsque la personne atteinte soulève le bras, pour atteindre ou soulever un objet. Par la suite, la douleur surviendra à la suite de mouvements exigeants. De même, le simple fait de s’appuyer sur le côté atteint pendant la nuit pourra la provoquer. La raideur et la limitation de l’amplitude articulaire sont également des signes courants, ce qui compliquera l’exécution des tâches quotidiennes les moins exigeantes, par exemple, se peigner, nouer son tablier, saisir un objet dans le haut de la penderie ou mettre son chapeau.

La rupture de la coiffe des rotateurs peut aussi être accompagnée d’un amincissement (atrophie) musculaire au niveau de l’épaule, et d’une douleur ou une sensation de faiblesse lors de l’élévation du bras ou, une fois le bras en élévation complète, de l’abaissement du bras. De plus, certains mouvements de l’épaule pourront provoquer une sensation de crépitement.

Diagnostic

Même si tous les signes sont présents, le diagnostic est difficile, puisque plusieurs autres types de lésions osseuses et musculaires de l’épaule peuvent provoquer des symptômes similaires. Le diagnostic final ne pourra être fait qu’à la suite de nombreux tests. Après avoir vérifié les antécédents médicaux  et chirurgicaux du patient, le médecin procédera à un examen physique, en s’attardant plus particulièrement sur les zones sensibles et les limitations de la force et de l’amplitude des mouvements. Il pourra aussi examiner le cou du patient pour s’assurer que la douleur n’est pas reliée à un « nerf coincé » par une vertèbre cervicale et pour éliminer d’autres troubles éventuels, dont l’arthrose ou la polyarthrite rhumatoïde.

La réalisation d’examens complémentaires est indispensable, à commencer par des radiographies de l’épaule, complétées par une échographie, ou de préférence, par un arthroscanner. Une IRM est également possible.

Traitement

Une fois que la rupture de la coiffe des rotateurs a été diagnostiquée, le patient discutera avec le chirurgien pour décider de la méthode thérapeutique qui lui convient le mieux. Le traitement fonctionnel  (non chirurgical) suffira souvent à soulager la douleur et à améliorer la fonction articulaire de l’épaule chez les patients peu actifs, par exemple, ceux qui ne font pas de sport ou exercent un métier physiquement peu exigeant.

Le traitement conventionnel peut comprendre :

  • du repos et l’évitement de certains mouvements du bras, éventuellement une attelle au début
  • la prise d’un médicament anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS)
  • éventuellement, une infiltration par injection de cortisone dans l’articulation de l’épaule
  • et surtout un programme d’exercices de renforcement et de la physiothérapie.

Cette méthode peu agressive ne procure pas un résultat instantané. Il peut s’écouler de six mois à une année complète avant que l’épaule retrouve sa force et sa mobilité. De plus, le résultat peut varier d’un patient à un autre. Le chirurgien orthopédiste pourra alors recommander une intervention chirurgicale si le traitement fonctionnel n’a pas été efficace.

Le traitement sera d’emblée chirurgical si la rupture provoque une douleur intense, si la rupture affecte le côté dominant et empêche le patient de mener sa vie normalement, ou si il existe des exigences professionnelles ou sportives.

Néanmoins, une intervention chirurgicale ne pourra pas donner de bons résultats si l’épaule n’est pas souple avant l’opération. Il faudra alors faire quelques séances de rééducation avant de se faire opérer pour retrouver toute la souplesse nécessaire.

 – Traitement chirurgical

Le type d’intervention à pratiquer dépend de la taille, de la forme et de l’emplacement de la rupture. Dans le cas d’une rupture partielle, un simple débridement, c’est-à-dire, un parage ou un lissage, peut suffire. Pour réparer une rupture complète affectant l’intérieur du tendon, il faut relier les tissus tendineux rompus au moyen d’une suture. Si le tendon est détaché de son point d’insertion sur l’humérus, il est possible de le rattacher directement à l’os. Dans la plupart des cas, on procédera aussi à une décompression de la coiffe, afin d’en retirer tout bec osseux (acromion) pouvant exercer un accrochage ou une pression sur la coiffe.

Dans les années passées, l’intervention couramment utilisée pour la réparation de la coiffe consistait en une « ouverture chirurgicale », soit une incision de 6 à 10 cm sur la face externe de l’épaule, suivie de l’écartement des tissus musculaires pour permettre l’exposition, l’inspection et la réparation de la coiffe des rotateurs.

Même lorsque la réparation était réussie, l’intervention pouvait s’avérer passablement douloureuse, en plus de provoquer de la douleur et de la faiblesse musculaires.

Pourtant, l’ouverture chirurgicale conventionnelle est parfois le choix le plus approprié, par exemple, pour une rupture étendue ou complexe, ou encore, lorsque que d’autres interventions réparatrices sont requises.

Désormais, grâce à l’arthroscope (petite caméra qui rentre dans l’articulation), le chirurgien peut même exécuter la réparation de la coiffe des rotateurs en n’effectuant aucune ouverture, la totalité de l’intervention étant réalisée à travers de minuscules perforations. Le chirurgien pratique une petite incision, dans laquelle il insère une caméra miniaturisée  reliée à un écran de télévision, qui permet de voir la lésion. L’étendue de la lésion est habituellement facile à évaluer. Le chirurgien pratique alors une deuxième  et une troisième incision, dans laquelle il insère un autre instrument chirurgical requis pour effectuer la réparation.

 – Rééducation

Après l’intervention chirurgicale, le bras est immobilisé pour faciliter la guérison de la lésion. La durée de la période d’immobilisation dépend de la gravité de la rupture. Un programme d’exercices pourra être recommandé au patient pour restaurer l’amplitude des mouvements et la force musculaire de son épaule. Les premiers exercices consisteront en des mouvements passifs. Les mouvements actifs et les exercices contre résistance viendront ensuite. Il est possible que le chirurgien orthopédiste recommande également des séances de physiothérapie. Il faut compter plusieurs mois pour arriver à un rétablissement complet.

La réussite du traitement chirurgical requiert de la part du patient une observance rigoureuse du programme de réadaptation recommandé. Le médecin avisera le patient du moment auquel il pourra reprendre ses activités professionnelles et sportives en toute sécurité.